DECLARACION INDIVIDUAL DE ACCIDENTE ESCOLAR.
Antes de registrar los datos lea las instruccines al reverso .
1 FISCAL O MUNICIPAL
2 PARTICULAR
A. INDIVIDUALIZACION DEL ESTABLECIMIENTO
NOMBRE DEL ESTABLECIMINETO:
COLEGIO PATRICIO MEKIS MAIPU
COLEGIO PATRICIO MEKIS PADRE HURTADO
CIUDAD:
SANTIAGO
COMUNA:
MAIPU
PADRE HURTADO
CERRILLO
LO ESPEJO
PEÑAFLOR
CURSO:
PRE-KINDER
KINDER
1 BASICO
2 BASICO
3 BASICO
4 BASICO
5 BASICO
6 BASICO
7 BASICO
8 BASICO
1 MEDIA
2 MEDIA
3 MEDIA
4 MEDIA
HORARIO:
FECHA REGISTRO DE LOS DATOS:
APELLIDO PATERNO:
APELLIDO MATERNO:
NOMBRE:
SEXO:
1-MASCULINO
2-FEMENINO
ANO DE NACIMIENTO:
EDAD:
RESIDENCIA HABITUAL.
CALLE:
NUMERO:
POBLACION/VILLA:
COMUNA:
MAIPU
CERRILO
LO ESPEJO
PADRE HURTADO
PENAFLOR
CIUDAD:
SANTIAGO
INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE(FECHA, HORA Y DIA DE LA SEMANA EN QUE SE ACCIDENTO)
HORA :
ANO:
DIA ACCIDENTE:
1 LUNES
2 MARTES
3 MIERCOLES
4 JUEVES
5 VIERNES
6 SABADO
7 DOMINGO
ACCIDENTE:
2 EN LA ESCUELA
1 DE TRAYECTO
TESTIGOS (EN CASI DE TRAYECTORIA) :
A) NOMBRE-APELLIDO :
RUT :
B) NOMBRE-APELLIDO :
RUT :
CIRCUNSTANCIA DEL ACCIDENTE (DESCRIBA COMO OCURRIO-CAUSAL)
________________________
FIRMA Y TIMBRE
RECTOR O REPRESENTANTE
D. NATURALEZA Y CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE
ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL :
___________________________
CODIGO :
DIAGNOSTICO MEDICO :
________________________________________
PARTE DEL CUERPO AFECTADA :
________________________________________
HOSPITALIZACION SI= 1 NO= 2:
TOTAL DIAS HOSP.:
INCAPACIDAD SI= 1 NO= 2:
TOTAL DIAS INCAPACIDAD:
TIPO DE INCAPACIDAD:
LEVE=1, TEMPORAL= 2, INVALIDEZ PARCIAL=3, INVALIDEZ TOTAL= 4, GRAN INVALIDEZ= 5, MUERTE= 6:
CAUSA DE CIERRE DEL CASO:
ALTA MEDICA=1, INVALIDEZ= 2, ABANDONO DE TRATAMIENTO= 3, MUERTE= 4:
FECHA CIERRE DEL CASO :
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FIRMA DEL ESTADISTICO:
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